В продължение на повече от 25 години Ричард Юинс се бори да намери помощ за своята наркотична зависимост. Юинс е от Ню Хейвън, Кънектикът, дом както на университета Йейл, така и на редица по-малко заможни квартали - неговата общност беше разтърсена от убийства и престъпления, свързани с наркотици по време на пандемията. Имаше клиники за употреба на вещества и места за лечение, но той чувстваше, че грижите, които предоставят, пренебрегват кой е той като личност. Нуждите „на нашата общност не бяха адресирани“, казва Юинс, който е чернокож. „Не беше реалистично.“
Юинс смята, че традиционната грижа за психичното здраве пренебрегва социалните, икономическите, емоционалните и основаните на вярата нужди на необслужваните общности. „След като се мотаех и харчех всичките си пари в събота вечер, се чувствах толкова засрамен, че исках да отида и да говоря с Бог“, но правенето на това се чувстваше недостижимо, защото се чувстваше нежелан в църковните настройки и услугите, достъпни за него не е култивирал такъв тип така необходима мрежа за подкрепа, казва той. Вече трезвен, Юинс работи като специалист по партньорска подкрепа в Центъра за психично здраве в Кънектикът и е видял как COVID влошава проблемите с психичното здраве в неговия град. „Време е изпитание“, казва той.
Процентът на психични заболявания вече беше висок в САЩ, но пандемията засили всичко: Болест, самота, загуба на работа, мъка и други стресови фактори, свързани с COVID, предизвикаха национално нарастване на тревожността и депресията. Колкото и трудна да беше пандемията обаче, тя засегна някои групи много по-силно от други. То изостри социалните и икономически неравенства, за които вече е известно, че водят и поддържат лошо психично здраве сред маргинализираните общности. Тези в селските райони на Америка, които вече са по-малко склонни да получат грижи за психичното здраве, отколкото тези в градските райони, бяха особено силно засегнати. Такива бяха и цветнокожите, които са по-склонни да бъдат хоспитализирани и да умрат от COVID и е по-малко вероятно да получат грижи за психичното здраве в сравнение с белите хора. А за тези, които не са били настанени или са били затворници, последствията са дълбоки.
Мадхури Джа, директор на Центъра за равнопоставеност в психичното здраве Кенеди-Сатчър в Медицинския факултет на Морхаус, стана свидетел как COVID повлия на ненастанени хора със сериозни психични заболявания, когато ръководеше мобилен отдел за поведенческо здраве в Ню Йорк в началото на пандемията . „Не само смъртта“ се увеличи, когато пандемията удари, казва тя. „Беше случайно предозиране, самоубийство, лишаване от свобода. Това бяха хора, които изчезнаха и нямаше начин да се обясни."
Сега експертите в областта на психичното здраве признават, че трябва да се изправят срещу грозните истини в американската здравна система, включително структурния расизъм и класовостта. „Пандемията причини универсална вреда на психичното здраве на всички, но за хората, които са най-уязвими, за хората, които са най-традиционно потиснати и маргинализирани, тази вреда става по-голяма и по-значима“, казва Рут Шим, която изследва справедливите подходи към психичното здраве грижи като директор на културната психиатрия в Калифорнийския университет, Дейвис.
Пандемията беше спешен сигнал за събуждане за доставчиците, заинтересованите страни от общността и политиците, като ги подтикна да преосмислят грижите и предоставянето на психично здраве. Шим и други търсят как могат да подобрят капитала. Това, което откриват е, че за да успеят в общности с недостатъчно обслужване, те се нуждаят от решения, които насърчават чувството за принадлежност. Те включват разширяване на достъпа до грижи, подобряване на изследванията върху психичното здраве на общността и овластяване на хората да се справят със собствените си проблеми.
Комбинирането на тези усилия води до най-стабилния и дълготраен отговор, казва Хелена Хансен, асоцииран директор на Центъра за социална медицина към Училището по медицина Дейвид Гефен на U.C.L.A. Всички усилия, казва тя, трябва да бъдат изградени върху разбирането, че въпроси като расизма и класовостта водят до социални детерминанти на психичното здраве, като нестабилно жилище или липса на застраховка. „Начинът, по който нашата система е настроена сега, е съзнателно създаден, за да изключи определени хора“, казва Хансен. „Ако искаме да обърнем внимание на социалните детерминанти, които осигуряват чувство за връзка с другите, което всъщност е сърцето на възстановяването на психичното здраве, трябва да преосмислим как изглежда грижата за психичното здраве.“
Получаване на достъп до грижи
По време на пристрастяването си Юинс научи, че само защото съществуват услуги за психично здраве, не означава, че са достъпни. Въпреки че равният достъп до грижи за психичното здраве е широко признат като гражданско право, мнозина все още се борят да го получат. Една от основните причини е цената: не само че е скъпо, но много практикуващи психично здраве не приемат застраховка, да не говорим за Medicaid, защото застрахователните компании не ги компенсират адекватно. Хората, които най-вероятно ще бъдат на терапия, са тези, които могат да плащат от джоба си.
Очевидното решение за разширяване на достъпа в САЩ, казва Шим, е създаването на универсално здравеопазване, което ще гарантира покритие независимо от способността на някого да плаща. Докато това се случи обаче, организациите за психично здраве, които са създадени и обслужват маргинализирани общности, могат да играят значима роля в преодоляването на свързаните с разходите и социални фактори, които намаляват достъпа до грижи. „Трябва да сме на масата и да вземаме решения“, казва Юинс.
Появиха се групи, които правят точно това. Един от проектите за равенство в психичното здраве, с които Youins работи, е Imani Breakthrough, безплатна програма за възстановяване, базирана в Ню Хейвън, предназначена да помогне на чернокожите и латиноамериканците да преодолеят разстройствата, свързани с употребата на наркотици и алкохол, в рамките на църковна среда. Друга група, наречена Asian Mental Health Collective (AMHC), която се формира отчасти в отговор на нарастването на антиазиатското насилие по време на пандемията, свързва 30 души на тримесечие с осем безплатни сесии на терапия с азиатско-американски доставчик чрез своята програма за субсидирана терапия .
В допълнение към разходите, друг фактор, който може да попречи на хората да търсят грижи, е стигмата около психичните заболявания. Като се сблъскват и разрушават негативните стереотипи за психичното здраве, организации като AMHC и друга група, наречена Rural Minds, се стремят да разширят достъпа до грижи в своите общности.
Джеф Уинтън основава Rural Minds, след като неговият 28-годишен племенник, който работеше в семейната млечна ферма в северната част на щата Ню Йорк, почина от самоубийство. Съседите предложили на Уинтън да каже на хората, че смъртта е резултат от естествени причини. В селските райони, обяснява Уинтън, „психичното здраве не се счита за болест; това се смята за недостатък на характера.” Вместо да покрие самоубийството, той говори за борбите на племенника си в надгробната си реч. След това хората се наредиха на опашка, за да споделят собствения си опит с психични заболявания.
В селските райони на Америка стигмата едва ли е единственият проблем: дори когато хората искат грижи, те често не могат да намерят терапевт. Към март 2022 г. повече от 35 милиона американци в селските райони нямат достъп до доставчик на психично здраве.
Едно обещаващо решение е телездравеопазването, което експлодира по време на пандемията. Правеш Шарма, педиатър-психиатър в О Клер, Уисконсин, казва, че технологията му е позволила да говори с пациенти, които иначе би трябвало да пътуват с часове, за да стигнат до неговата клиника. Сега до 40 процента от неговата практика се състои от срещи за телездраве. Подобно обаждане му позволи да се свърже с транссексуален пациент в селски район, който се нуждаеше от подкрепа в общуването с тяхното консервативно семейство. След техните обаждания, казва Шарма, клиентът е успял по-добре да разговаря със семейството и общността си.
Основният недостатък на Telehealth отново е достъпът. Безполезно е, когато някой няма връзка с интернет, лично място, от което да се обади, компютър или мобилен телефон, или способността да навигира в цифрова среда – все общи проблеми за хората в бедните общности и цветнокожите общности.
Сърцевината на проблема
Израствайки близо до Йейл, Юинс забелязва, че редица изследвания на психичното здраве на университета са фокусирани върху чернокожото население на града, но неговата общност рядко вижда трайни въздействия. „Хората идват и правят много проучвания, но не споделят тази информация. Използват ни като опитни зайчета“, казва той. Тъй като проектите идват и си отиват, „дори не можете да измерите дали наистина работят“.
Изследователите са съгласни, че за да се съсредоточи върху неравенството на маргинализираните групи, е изключително важно да се съберат данни за техния опит. „Хората в Конгреса не виждат проблем, когато [няма] данни“, казва Джа. Но наборът от данни е безполезен, ако не е събран по културно чувствителен начин, а настоящите изследователски инструменти не винаги са достатъчно чувствителни, за да съберат информация за небелите популации. Хората, които не говорят английски, например, обикновено не са представени в данните за психичното здраве, защото не разбират въпросите на проучването, казва Джа. Освен това, тъй като хората се самоопределят по редица начини, расовата и етническата демография може да бъде трудна за улавяне.
Исторически предубедени системи също означават, че измерванията на страданието сред определени расови и етнически малцинствени групи могат да бъдат неточни. Стигмата на психичното здраве не позволява на хората да търсят грижи и да съобщават за симптоми на първо място. Дори когато го правят, те често са погрешно диагностицирани в резултат на дългогодишни расови диагностични пристрастия, към които психиатричната общност едва сега е започнала да обръща внимание. Например, проучванията показват, че чернокожите американци са по-склонни да бъдат погрешно диагностицирани с шизофрения, отколкото белите американци.
Друг проблем със събирането на данни за различията е, че повечето усилия се фокусират върху измерването на недостатъците на общността, а не върху нейните силни страни, казва Джа, което не оставя „път към действителното разбиране на решенията“. Например, едно проучване може да се съсредоточи върху измерването на това колко цветнокожи имат сериозно психично заболяване, но не и способността им да издържат и да се адаптират към предизвикателствата, които тяхното състояние поставя.
В крайна сметка добрите данни са полезни само когато се прилагат ефективно и по подходящ начин. За да може изследването да се превърне в нещо, което служи на хората, за което се занимава, Шим казва, че трябва да ги включва в целия научен процес, от концептуализацията на изследването до разпространението на резултатите. И част от финансирането, което често идва от държавни субсидии и може да възлиза на милиони долари, трябва да отиде в подкрепа на общностите, върху които е фокусирано изследването. „Самите общности, които изучават, изобщо не виждат тази инвестиция“, казва Шим.
Изцеление в общността
Разрешаването на общностите да се ангажират с техните собствени грижи може да бъде най-важната стъпка към постигане на справедливост в психичното здраве. „Когато една общност е овластена да решава собствените си проблеми, те често са много ефективни“, казва Шим.
Imani Breakthrough, където Youins е партньорски треньор, е признат за успешен модел за подкрепа на психичното здраве в общността. Съвместно разработена от изследователите по психиатрия Аяна Джордан от Нюйоркския университет и Чирел Белами от Йейлския университет, програмата предлага класове, провеждани в църковна среда, за насърчаване на здравето и възстановяването. Сесиите се водят от хора от местните чернокожи и латиноамерикански общности - обикновено член на църквата и треньор, който е живял с употреба на вещества. „Човекът, който седи от другата страна на масата, прилича на мен, знае за мен и знае, че имаме подобни общи неща“, казва Юинс. Това познаване помага на хората в програмата да преодолеят колебанието при търсене на грижи, което често произтича от дискриминация, с която могат да се сблъскат в традиционните клиники. Провеждането на часове в църква, която има културно значение, създава комфортна и приветлива среда.
Друг успешен модел е Crisis Assistance Helping Out The Streets (CAHOOTS), мобилна програма за кризисна намеса в психичното здраве в Юджийн и Спрингфийлд, Орегон, която е на повече от 30 години. CAHOOTS отклонява кризисните обаждания, свързани с психичното здраве, от полицията към собствения си екип от обучени специалисти, които се справят с кризи без оръжия или правоприлагащи органи. Финансиран от полицейските управления на Юджийн и Спрингфийлд, той обслужва най-вече хора, маргинализирани от расизъм, класизъм и способността, хора, които обикновено са предпазливи към ръководените от полицията реакции при кризи, които често водят до арест или дори смърт.
CAHOOTS се обслужва предимно от хора, преживели кризи на психичното здраве като Даниел Фелтс, който е работил за организацията като спешен лекар и кризисен работник в продължение на пет години. Когато Фелтс прави опит за самоубийство на 19-годишна възраст, се появяват шестима полицаи с пистолети. Той беше опасност за себе си, казва той, „Но тогава ясно осъзнах, че тези хора могат да ми отнемат живота, ако направя грешната стъпка.“
Felts по-късно се присъедини към CAHOOTS, защото предостави ненасилствен, невъоръжен отговор на обаждания при криза на психичното здраве, не таксува своите пациенти и даде приоритет на цялостната грижа – всичко от медицинска помощ до свързване на хората с храна и подслон. Той има за цел „да се срещне с хората там, където се намират, и да бъде чувствителен към взаимосвързаността на нашата пациентска популация“, казва Фелтс.
Доставчиците също се нуждаят от подкрепа
Администрирането на справедливи грижи за психичното здраве идва с цена: прегаряне на доставчика. Проучване сред повече от 20 000 здравни работници между май и октомври 2020 г. установи, че 49 процента са имали прегаряне, а 43 процента са страдали от претоварване с работа. Доставчиците, които са чернокожи, местни и цветнокожи (BIPOC), които се грижат за собствените си непропорционално засегнати общности, са сред най-тежко засегнатите. По време на пандемията работещите жени, чернокожи и латиноамериканци съобщават за по-високи нива на стрес от своите мъже и бели колеги.
„Има известна спешност в грижата за психичното здраве“, казва Хансен. Все по-голям брой психиатри и терапевти съобщават за прегаряне, а рекорден брой напускат клиничната практика. Дори в ръководена от общността група като CAHOOTS, неуспехите, свързани с COVID, затрудниха задържането на изгорял персонал, казва Фелтс.
Джесика Домингес, основател и водещ клиницист на La Clínica, програма, предлагаща културно чувствителна терапия за психично здраве на латиноамерикански пациенти в център Kaiser Permanente в Калифорния, казва, че е виждала повече клиницисти от BIPOC да напускат компанията по време на COVID от всякога, защото са се чувствали подценени. С по-малко испаноговорящи и други двуезични клиницисти, които са на разположение, пациентите, които не говорят английски, чакат много по-дълго в сравнение с тези на техните англоезични колеги.
През октомври 2021 г. Домингес и други клиницисти по психично здраве, работещи за Kaiser Permanente в Калифорния и Хавай, гласуваха за стачка, когато доставчикът отхвърли предложенията на техния синдикат за увеличаване на персонала. Някои обекти все още са без договор. Kaiser обаче подчерта La Clínica като успешна история за многообразие и приобщаване, която трябва да бъде повторена.
„Моята общност е унищожена“, казва Домингес през сълзи. „Колегите ми са съсипани. Те не могат да работят за компания, която не ги цени и която иска да навреди на общността им, като ги лиши от това, от което имат нужда.“
Да дадем на общностите това, от което се нуждаят, изисква преосмисляне. Юинс, от своя страна, е видял, че справедливата, културно компетентна грижа за психичното здраве е възможна и може да промени живота. Но въпреки че отделни организации и доставчици са предприели вдъхновяващи и значими стъпки към паритет на психичното здраве, те сами не могат да поправят кризата на неравенството. Основният проблем е по-голям от тях, по-голям от здравната система, в която работят. То е вкоренено в основите на американското общество. Ето защо Хансен и други твърдят, че подобряването на достъпа до традиционни грижи не е достатъчно.
Справедливите грижи за психичното здраве изискват справедливост във всички аспекти на живота. Основните двигатели на здравето – достъп до питателна храна, чиста околна среда, сигурност на работното място, свобода от расизъм и полицейска бруталност – са обвързани със структурни неравенства, а именно расизма. „Като доставчик на психично здраве, аз го виждам при моите пациенти през цялото време“, казва Майкъл Менса, психиатър в Йейлското училище по медицина. „Те имат неща, които не мога да отстраня с лекарства. Те имат неща, които не мога да излекувам.“
Въпреки това хората имат забележителна способност да упорстват, ако имат възможност. Юинс вижда тази устойчивост, когато се среща със своята група Imani Breakthrough, която се събира в една от най-старите чернокожи църкви в Ню Хейвън. Там, казва той, „хората намират чудеса в себе си“.
„Традиционният начин има своето място“, казва Юинс. „Но мисля, че трябва да погледнем на някои неща по различен начин.“
Тази статия е част от „Иновации в: Равнопоставеност в здравеопазването“, независим от редакцията специален доклад, изготвен с финансовата подкрепа на Takeda Pharmaceuticals.
